2026년 사랑의 보금자리 신청서 및 생활실태조사서

1. 신청자 정보
성 명			주민등록번호 (앞6자리)		추천자 성 명
연락처			성 별	남 / 여	추천자연락처
주 소					실거주 가족원수
2. 대상자 구분 ※ 해당사항 ☑ 표기
세 대 유 형		□ 독거노인 □ 장애인가구 □ 한부모 □ 조손가정 □ 다문화 □ 기타( )
수 급 여 부		□ 기초생활수급 □ 비수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 저소득
3. 주거현황 ※ 해당사항 ☑ 표기
주 거 형 태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 기타 ( )
주 택 유 형		□ 단독주택 □ 다세대/연립 □ 아파트 □ 기타 ( )
전 용 면 적		m2 ( 평) 단독주택 층수 : 지상 층 / 거주층 : 층
주 택 노 후		□ 매우 노후(20년이상) □ 노후(10~20년) □ 10년이하 □ 부분 보수 필요
지 원 요 청		□ 장판 교체 □ 도배 및 도장 □ 부분 보수 필요
현재 문제점 및 지원필요사유		※ 구체적으로 작성 해 주세요. 예시) 장판 심한 훼손 및 곰팡이 발생 / 벽지오염 및 결로 현상 / 독거노인으로 소득이 없어 자력 보수가 어려움
개인정보 수집·이용 제3자 제공 및 초상권·사진 활용 동의서 ※ 개인정보 수집·이용, 제3자제공 및 초상권, 사진 활용 동의 확인 후 □에 ☑표기		1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역 - 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 취약계층 주거환경개선사업 대상자 선정 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가구원 정보, 소득·수급 여부 등 사업 수행에 필요한 정보 - 보유기간 : 수집·이용 동의일로부터 10년 또는 관련 법령에 따른 보존기간까지 ※ 동의 거부권리 안내 : 귀하는 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 대상자 선정 및 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다. 2. 개인정보 제3자 제공 내역 - 제공받는 기관 : 사단법인 월드휴먼브리지, 지방자치단체, 후원기관, 협력기관 등 사업 수행 및 지원 관련 기관 - 제공목적 : 지원 대상자의 본인 확인, 사업 심사 및 승인, 지원금 집행 및 서비스 제공, 사업 결과보고 - 제공항목 : 상기 개인정보 수집 항목 일체 - 보유기간 : 제공일로부터 10년 또는 관련 법령에 따른 보존기간까지 ※ 동의 거부권리 안내 : 귀하는 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 대상자 선정 및 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다. 3. 초상권 및 사진 활용 - 활용 목적 : 지원사업 신청, 대상자 선정 심사, 공사 전·후 비교 기록, 사업 결과보고 및 정산 증빙자료 제출, 사업 홍보 및 성과 공유 - 본인은 사업 수행 과정에서 본인 및 주택(내·외부)에 대한 사진 촬영이 이루어질 수 있음에 대해 충분한 설명을 듣고 이를 이해하였습니다. - 촬영된 사진은 사업 수행 기관의 내부 기록 관리, 지방자치단체 및 후원기관 보고, 사업성과 보고서 작성, 홈페이지·소식지·홍보물·SNS 게시 등 공익적 목적의 사업 홍보 자료로 활용될 수 있습니다. - 기관은 사진 활용 시 민감한 개인정보를 공개하지 않으며, 필요 시 초상 보호를 위한 모자이크 처리 등 적절히 보호조치를 시행합니다. ※ 동의 거부권리 안내 : 귀하는 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 대상자 선정 및 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다. □ 개인정보수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권, 사진 활용에 동의합니다. ※ 수령인의 기본개인정보(성명, 생년월일, 주소 등)는 배분 사업 목적 범위 내에서만 사용되며, 목적 외 용도로 사용하지 않습니다.
		위 사항은 사실과 다름없으면, 사랑의 보금자리를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (인) 사단법인 월드휴먼브리지 귀중

2026년 사랑의 보금자리 방문조사서

1. 신청자 정보
성 명			주민등록번호 (앞6자리)				추천자 성 명
연락처			성 별		남 / 여		추천자연락처
주 소							실거주 가족원수
2. 방문조사 신청
방문희망일		□ 평일 오전 □ 평일 오후 □ 주말 오전 □ 주말 오후
사진제출		□ 제출완료 □ 미제출 (방문조사 전 현장사진을 제출해 주셔야 합니다.)
3. 방문조사 담당자
방문조사일		2026년 월 일 요일 (방문시간 : ~ : )
방문조사자				방문조사자 연락처
방문조사자				방문조사자 연락처
4. 주거안전 점검 및 위생상태
장판파손여부		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
벽지 상태		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
천장 누수		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
전기배선 노후		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
출입문 파손		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
곰팡이 심각도		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
악취 여부		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
해충 발생		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
청소 여부		□ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 비고 ( )
5. 방문조사 의견 및 심사 결과
방문조사 결과 및 조사자 의견
심 사 일		2026년 월 일 요일 참석자인원 명
심사위원		성명 : (서명) 성명 : (서명)				성명 : (서명) 성명 : (서명)
심사결과		□ 선정 □ 미선정 □ 보류 ( )